Studenti musí mít příležitost pochopit, že medicína není jen biflování

V minulých deseti letech jste sehrával významnou roli v procesu změny systému výuky lékařství na 3. lékařské fakultě. Jejím smyslem bylo v návaznosti na změny ve výuce medicíny, zaváděné řadou evropských i mimoevropských univerzit, a posunout systém směrem k integrované a problémově orientované výuce. Co to znamená?

Začnu trochu ze široka. Klasický model výuky medicíny se zrodil v polovině osmnáctého století, v Rakousku byl petrifikován těsně po napoleonském období, někdy kolem roku 1815, a spočíval v tom, že studijní plán začínal anatomií, fyziologií a tehdy ještě i botanikou, pak někde uprostřed studia přišla patologie, následovaly fyzické předměty a končilo se státními zkouškami. A tak to na mnohých českých i dalších evropských fakultách dodnes je, že student postupuje po určitých úsecích. Tento postup má ale určité slabiny, například že student hned od začátku nepřijde do styku s pacientem. To si uvědomili zejména v Nizozemsku a Kanadě už před padesáti lety a začali uvažovat o změně.

Kdy se v klasickém pojetí výuky student setká s pacientem poprvé?

Až po dvou letech studia, někdy i později. A to není dobře, protože tam není od začátku zapojena vlastní idea – pečovat o pacienta, nalézt kořeny jeho choroby, umět chorobu diagnostikovat a posléze léčit. V těch prvních dvou ročnících se mimo jiné hodně rozhoduje o tom, jestli student postoupí dál.

Na některých nizozemských a kanadských fakultách si toto před lety uvědomili a my jsme se přidali – taky relativně brzo, už před více než třiadvaceti lety.

Takže změna spočívá v tom, že se student hned od začátku studia setkává s pacientem?

To je jen jedna z charakteristik té změny, že se student hned v prvním ročníku seznámí s pacientem a bude se s ním učit komunikovat.

Další součástí té změny je, že jsme ve studijním plánu integrovali to, co se integrovat dá. Uvedu příklad. V první ročníku se dnes základy biochemie, molekulární biologie, genetiky a imunologie učí v jednom základní předmětu Buněčné základy medicíny. Ve druhém ročníku jsme se snažili ty části studia, které se týkají jednoho orgánu, učit současně. Jsou vyučovány v průběhu třeba dvou týdnů, například vše, co se týká ledvin a vylučování, a to z hlediska anatomie, fyziologie, biochemie i histologie současně.

To znamená, že už zmizely předměty jako biochemie, histologie a podobně a místo nich je předmět ledviny?

Máte pravdu, že některé předměty zmizely a jiné se jmenují jinak. Vznikly nové důležité celky. V prvním ročníku je předmět Buněčné základy medicíny, kde se učí všechno o buňce, a nemáme už žádný předmět, který by se jmenoval biochemie nebo genetika a podobně.

Ve druhém ročníku máme předmět, který se jmenuje Struktura a funkce, a tady se učí například vše o ledvinách od velké anatomie až po fyziologii, histologii a biochemii. To má velikou logiku. A tomuto integrovanému studiu jsme podřídili úpravu našeho curricula až do konce 4. ročníku, kde se dnes vyučuje speciální patologie a patofyziologie i farmakologie v jednom kurzu, a to už v kontextu klinické medicíny. Tak například máme kurz Endokrinologie, diabetologie, gastroenterologie a hepatologie, ve kterém vedle speciální patologické fyziologie a patologické anatomie vyučujeme základy klinické medicíny týkající se těchto oborů.

Je tenhle přístup v České republice specifický jen pro tuto fakultu?

Nejen v České republice. Troufnu si tvrdit, že na většině fakult ve střední a východní Evropě s výjimkou Rakouska a Německa je to dosti výjimečné, i když nemůžu vyloučit, že třeba někde v Polsku některá fakulta také takto postupuje. Ale naopak na mnoha německých fakultách, většině skandinávských, britských a samozřejmě holandských je to běžné, o Kanadě a USA ani nemluvě.

„Kantor, který vyučuje na vysoké škole, musí mít určitou pokoru před tím, co vědí sami studenti.“

Předpokládám, že se to osvědčilo a že to zvýšilo atraktivitu studia.

Pevně věřím, že to zvýšilo motivaci studentů. Je ale potřeba říci, že celý tenhle systém se rozběhl už v roce 1996 pod vedením profesora Cyrila Höschla, který byl děkanem fakulty přede mnou. Pak jsme to společně dolaďovali, aby výuka měla „nějaký tvar“.

Profesor Höschl tehdy udělal spolu s profesorem Koženým, psychologem, průzkum týkající se míry altruismu studentů medicíny a srovnávali to s mírou altruismu studentů jiných oborů. Nejmenší míru altruismu měli studenti, kteří přicházeli na ekonomické fakulty. U nás na fakultě to bylo o dost lepší. Nepříjemné ale bylo zjištění, že po dvou letech toho drilu, kterému byli na začátku podrobeni, jejich míra altruismu dramaticky poklesla. To nás vylekalo. První dva ročníky zažívali jen zkoušení a přezkušování v těch základních oborech, jako je anatomie a histologie, a to je trochu otrávilo a ztrácel se ten primární motiv, proč šli studovat.

„Ve světě jsou velmi radikální fakulty s reformovaným curriculem, kde se v prvním ročníku začne třeba bolestí na hrudi. Napřed se musí vyloučit to nejzávažnější, infarkt myokardu, a pak se postupuje dál.“

A není právě v medicíně víc něž kdekoliv jinde potřeba, aby studenti dostali do hlavy spoustu informací, které tam zůstanou? Na rozdíl od řady jiných profesí nemůže doktor u operace hledat postup na notebooku.

Ano, to je pravda, my také rozhodně nechceme odstupovat od požadavků, aby naši studenti měli dostatek znalostí. Jenže když projdete zkouškou, na kterou jste se něco dobře naučila, budete si to pamatovat za měsíc, dva, za rok? Při tom klasickém způsobu výuky se nehodnotí, jestli je student v průběhu roku aktivní, jestli o věcech přemýšlí a podobně, hodnotí se jen výkon u té zkoušky.

Takže je třeba učit jinak…

Jak už jsem říkal, my jsme integrovali některé věci dohromady, to byla jedna věc. Pak ale existuje ještě něco, čemu se říká problémově orientovaná výuka. To znamená, že při výkladu začnete problémem, který pak rozebíráte jeden až dva měsíce ze všech stran. Ve světě jsou velmi radikální fakulty s reformovaným curriculem, kde se v prvním ročníku začne třeba bolestí na hrudi. Napřed se musí vyloučit to nejzávažnější, infarkt myokardu, a pak se postupuje dál. Vysvětluje se nejen, co je infarkt, ale rozebírá se i anatomie srdečních tepen, svalovina, cévní zásobování. Studenti debatují o bolesti, co to vlastně je, kde vzniká a proč a jak se vede nervovým systémem a jak se prezentuje v mozku.

Takový přístup je náročný a vyžaduje velkou erudici od toho, kdo učí. Někdy musí přiznat, že na něco nedovede odpovědět, takže na příští hodinu přivede patologa nebo biochemika. Nebo vyzve studenty, aby si to sami nastudovali a příště to všem vysvětlili. To je prostě úplně jiný způsob učení, který vyžaduje velké angažmá, a jen několik lidí u nás na fakultě to dovede. Dlužno říct, že jsme ještě nedospěli, abychom takto ve větší míře vyučovali.

Současně také klademe důraz na vlídnost a vstřícnost ke studentům. To vůbec neznamená, že bychom jim promíjeli nějaké nedostatky ve znalostech, nebo nedostatečnou prezenci na povinných součástech výuky. Moc věřím, že vlídný, přátelský a otevřený přístup ke studentům je kromě našeho curricula dalším faktorem, který k nám studenty přitahuje.

A jak učíte vy? V roce 2018 jste získal Cenu Arnošta z Pardubic, která se uděluje vynikajícím vyučujícím. Ve stejném roce jste obdržel studentskou cenu Syllabova křída za celoživotní vynikající pedagogické výkony. O té rozhodují studenti. Proč myslíte, že vás mají studenti rádi? V čem je vaše specifikum?

Myslím, že kantor, který vyučuje na vysoké škole, musí mít určitou pokoru před tím, co vědí sami studenti. Musí jim dát prostor, aby prokázali, že něco umí, musí vytvořit prostředí otevřenosti, dát k prostor diskuzi. A umět přiznat, že něco neví nebo neumí. Studenti musí mít příležitost pochopit, že medicína není jen biflování, ale že pomocí těch znalostí, které získali dříve, z vlastního logického myšlení, se mohou dopracovat k jádru problému. Simulujete tak vlastně trochu vědeckou práci a také péči o pacienta – rozhodujete mezi různými variantami, které máte při diferenciální diagnostice. Studenti se stávají aktivní součástí semináře a kultivuje se jejich myšlení. O to se snažím – a snad se to u některých setkalo s úspěchem.

Jaká část studentů je ochotná diskutovat?

Řekl bych, že tak polovinu studentů se mi daří probudit k aktivitě. Jsou aktivní a mohu od nich čekat, že se nebudou stydět a přijdou s nějakým nápadem.

Jsou dnešní studenti aktivnější než ti před dvaceti lety?

Ano, určitě jich přibývá.

Jsou jiní než v zahraničí? Působil jste také na zahraničních univerzitách, proto máte možnost srovnávat.

Myslím, že ty proporce jsou podobné. Aktivní jsou zejména ti, kdo prošli nějakou dobrou střední školou, kde se už s takovým přístupem setkali. V pozdějších letech pak významná část našich studentů strávila jeden nebo dva semestry na evropských univerzitách, zejména v rámci výměnného programu Erasmus.

„Lékařskou etiku vyučujeme od prvního ročníku a máme na to vynikajícího učitele. Je součástí projektu profesní přípravy, který probíhá paralelně s výukou odborných předmětů.“

Je většina studentů už od začátku studia rozhodnutá, na co se bude specializovat?

Vzhledem k tomu, že jsou v Evropě dnes všechny fakulty všeobecné, nemusí se studenti rozhodnout až do promoce. Všichni mají všeobecný základ medicíny a jejich rozhodnutí pak třeba někdy ovlivní prostředí, kde byli na praxi ve 4. nebo v 5. ročníku. Samozřejmě, jsou studenti, které už od začátku přitahují některé obory a specializace, například urgentní péče. Některé ovlivní také třeba archetypálními lékaři, kupříkladu postava ze seriálu Doktor z hor, nebo příběhy Doktorů bez hranic. Ale jiní touží po tom být praktičtí lékaři nebo porodníci. Malý zájem je třeba o geriatrii.

V posledních letech byla medicína záležitostí více žen než mužů. Trvá to stále?

U nás studuje asi třetina mužů, dvě třetiny žen. A myslím, že to v budoucnu jiné nebude. Nemyslím, že by byly důvodem peníze. Spíše jde o to, že se otevřelo mnoho možností podnikání v ekonomických nebo IT oborech a ty více přitahují muže.

O kolik více studentů se na vaši fakultu hlásí, než jich můžete přijmout?

Letos jsme dostali dva tisíce přihlášek, z toho se tři čtvrtiny studentů dostavily ke zkoušce. Přijali jsme jich 215. Ale musíme vzít v úvahu, že dnes se často studenti hlásí na více fakult, a když se dostanou, teprve se rozhodují, kterou si vyberou. Při zohlednění tohoto se dá odhadnout, že zájem převyšuje možnosti přijetí asi tři až čtyřikrát.

Jsou podle vás studenti ze střední školy dostatečně připraveni na vysokoškolské studium?

To je složitá otázka. Selektujeme studenty podle výsledku v testu – když uspějí, postoupí do druhého kola, to bývá dvojnásobek počtu, který nakonec přijmeme. Testy se snažíme připravovat velmi zodpovědně, ale budou ti, kteří mají nejlepší výsledky v textu ve fyzice, chemii a biologii, také nejlepší doktoři? Principy našich testů jsou dobře známé. Je otázka, jestli tím nedeterminujeme výuku těch předmětů, ze kterých zkoušíme, na středních školách. My nevím, jestli se zvídavost a vůle hledat kořeny problémů překrývá s těmi znalostmi, které student prokázal v testu. Ale to není jen otázka pro naši fakultu. Na druhé straně je anonymní test nejlépe prokazatelný výsledek a záruka, že přistupujete ke každému stejně férově. Rozhodně ale tento systém také determinuje středoškolskou výuku.

A co druhé kolo?

Ve druhém kole studenti nejprve obdrží dvě stránky pro ně neznámého populárně vědeckého textu z oblasti biologie, zhruba na úrovni článku v časopise Vesmír nebo Živa. Mají dvacet minut na to, aby si článek přečetli, pochopili a zapamatovali. Pak mají patnáct minut na to, aby nám článek interpretovali a aby odpověděli na otázky, které jim k obsahu článku dáme. A poté se jich ještě ptáme na jejich motivy a dáme složitou otázku z oblasti lékařské etiky či jiného obecného aspektu medicíny. A body, které takto získají pak modifikují výsledek v testové části zkoušky.

Naše přijímací řízení je již mnoho let anonymizované jak při testech, tak při ústním pohovoru. My neznáme žádné osobní údaje uchazeče, k nám přichází s číslem a s čárovým kódem. Ti, kdo mají písemné testy nejlepší, mají velkou šanci, že projdou. Ale stalo se i to, že někdo udělal test hodně dobře a u ústního naprosto selhal. Ten pak přijat nebyl.

Začali jsme rozhovor tím, že studenti se už od začátku studia setkávají s pacienty. Jak mnoho času se věnuje etické a psychologické stránce vztahu lékaře a pacienta? Jinými slovy, učí se budoucí doktoři, jak se k pacientům chovat?

Za poslední desetiletí jsme se ve společnosti bohužel často odnaučili běžným lepším manýrům. Společenský kontext zhrubnul, ale to se netýká jen lékařů. Myslím, že ti se chovají lépe než dřív. Mimo jiné proto, že medicína je dnes v centru pozornosti veřejnosti. To, co si mohl dovolit lékař v 70. a 80. letech minulého století, třeba poslat pacienta podívat se do Pelhřimova do krematoria, to by bylo dnes naprosto netolerovatelné. Ale tehdy to bylo vtipné. Tehdy ta jistá doktorská obhroublost byla spojena s určitou bodrostí a byla pronášena jakoby v dobré víře. Ostatně seriál Nemocnice na kraji města toho byl plný.

My vyučujeme lékařskou etiku od prvního ročníku a máme na to vynikajícího učitele. Je součástí projektu profesní přípravy, který probíhá paralelně s výukou odborných předmětů. V tomto segmentu výuky vyučujeme také od prvního až do pátého ročníku základy hygieny, epidemiologií a preventivního lékařství. V prvním ročníku se studenti dozvědí například o hygieně rukou, o očkování a o dalších věcech, které by mohly ohrozit jak pacienty, tak je.

Vaší specializací je metabolismus, diabetes a klinická výživa. Je to vzrušující obor?

Ve srovnání s mým předchozím desetiročním působením na jednotce intenzivní péče samozřejmě vzrušující není. V diabetologii tím, že léčíte diabetes k jasně daným cílům, například hladiny glykémie, plazmatických lipidů či krevního tlaku, zabraňujete tomu, aby se pacienti předčasně dostávali s infarktem myokardu ke kardiologovi, se selháním ledvin na umělou ledvinu nebo na nějaké významné oční ošetření. Při každé návštěvě je edukujeme jak o tom, jak si upravit dávku inzulínu a dalších léků, jak se správně stravovat, jak se chovat na dovolené na horách či v tropech, zopakujeme techniku aplikace inzulínu, zaměříme se na detekci hypoglykémie. S mladými ženami mluvíme o těhotenství a o tom, jak mu přizpůsobit léčbu diabetu. Zacházíme i do takových na první pohled banálních, z našeho hlediska ale velmi důležitých momentů, například jak si vybírat boty či ponožky.

Proč je důležité, jaké má diabetik ponožky?

Diabetik musí mít ponožky nejlépe z čisté bavlny, aby dobře sály pot, nesmí se mu shrnovat, aby mu neudělaly někde nějaký otlak, nesmí mít gumičku. To jsou samé nevzrušivé věci.

Co už vás ale tak v klidu nenechá, to je fakt, že v České republice máme asi milion diabetiků. Diabetes je základním faktorem rozvoje aterosklerózy a jejích komplikací, především infarktu myokardu a mozkových cévních příhod. Diabetes stojí za třetinou všech případů chronického selhání ledvin. A je také nejčastější příčinou oslepnutí a amputace končetiny. Diabetici 2. typu mají také o dvacet procent vyšší riziko nádorového onemocnění.

Odměnou za naši snahu jsou pak statistická čísla, na nichž vidíte, že sice počet diabetiků narůstá společně s tím, jak narůstá obezita v populaci, ale nepřibývá lidí, kteří mají s tím spojené těžké komplikace. Dávno pryč jsou doby, kdy velké procento diabetiků mělo už po dvaceti letech těžké oční či ledvinné postižení. Dnes přichází většina komplikací až po 35 či 40 letech. To je úžasný výsledek,

Říkáte také svým studentům, co mají či nemají dělat, aby se vyvarovali diabetu?

Připravuji přednášku o tom, jak studovat medicínu a nezešílet z toho, nebo jak z toho dramaticky neztloustnout nebo naopak nezhubnout. Věřím, že to nebude nudné.